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※迅速に対応しておりますが、3営業日以内に当院からの返信がない場合には、お電話にてお問い合わせください。 ※初回カウンセリング時は、初診料《¥3,000》を頂戴しております。 ご予約フォームからご予約される場合、当院からのメールをもってご予約を確定させて頂きます。 送信完了後、当院より確認メールが送られます。 確認メールが届かない場合、パソコンからのメール受信が拒否設定になっているか、メールアドレスが誤っている可能性がございますので、お手数ですがご確認をお願い致します。
お名前
例)信岡 史将
電話番号
例)09011112222(ハイフンなし)
メールアドレス
例)xxx@ebisunobu-clinic.com
年齢
半角英数字
希望施術
例)SCMs(幹細胞)点滴
希望日
診療時間 11:00〜20:00
月 ◯
火 ◯
水 ◯
木 ー
金 ◯
土 ◯
日 ー
祝 ー
第一希望:123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日11:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:00
第二希望:123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日11:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:00
第三希望:123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日11:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:00
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